Prendre soin de la douleur en EHPAD : un enjeu essentiel auprès des résidents atteints de cancer

En France, plus de 600 000 personnes vivent en EHPAD, dont une part significative concerne des personnes atteintes ou ayant été atteintes d’un cancer (Ministère de la Santé). Face au vieillissement de la population, la rencontre entre cancer et grand âge est aujourd’hui quotidienne. Or, la douleur, symptôme fréquent du cancer et de ses traitements, reste un défi majeur dans ces établissements.

On estime que près de 70% des résidents d’EHPAD souffrent régulièrement de douleur, tous diagnostics confondus. Quand il s’agit de patients atteints de cancer, ce chiffre grimpe : selon la SFAP (Société française d’accompagnement et de soins palliatifs), jusqu’à 80% des patients en situation palliative présentent des douleurs persistantes. Pourtant, la prise en charge reste hétérogène, souvent insuffisante ou tardive.

Diversité et complexité de la douleur

Dans le contexte du cancer, la douleur peut être :

• Dite “nociceptive” : due à des lésions tissulaires (tumeur, métastases osseuses, etc.).
• Neuropathique : liée à des atteintes des nerfs (par compression tumorale, ou secondaire à la chimiothérapie).
• Psychologique ou spirituelle : souvent entremêlée à une angoisse de fin de vie, une perte de sens, ou l’isolement.

Cette diversité complique l’évaluation et la gestion au quotidien, d’autant que les traitements, les effets secondaires, ou les pathologies associées (arthrose, démence…) modifient la perception de la douleur.

Des facteurs de vulnérabilité spécifiques

• Poly-pathologies et polymédication : En EHPAD, la majorité des résidents cumulent plusieurs maladies chroniques, ce qui rend toute adaptation thérapeutique délicate.
• Altération cognitive : Environ 50% des résidents présentent des troubles cognitifs ou une démence, rendant l’expression de la douleur moins fiable, voire impossible sans outils adaptés (SFAP).
• Risque d’isolement et difficultés de communication : Favorisent le non repérage des signaux de douleur.

Évaluation de la douleur : des outils, mais un manque d’homogénéité

La clef d’une prise en charge adaptée, c’est l’évaluation régulière de la douleur. Des outils existent, comme l’échelle numérique, l’échelle verbale simple, ou des outils dédiés au public âgé non communicant (DOLOPLUS 2, Algoplus, etc.). Mais leur utilisation dépend fortement :

• De la formation du personnel, souvent inégalement répartie.
• Du temps disponible, alors que le ratio soignant/résident en EHPAD demeure faible.
• De la culture institutionnelle : certains établissements ont intégré le suivi de la douleur dans leur routine, d’autres moins.

Les recommandations de la Haute Autorité de Santé insistent sur la nécessité de tracer systématiquement l’évaluation de la douleur, mais un rapport de l’ANESM (2017) montrait que moins de 30% des dossiers de résidents en EHPAD comportaient une évaluation formalisée de la douleur.

Prescriptions et traitements : une approche souvent prudente… parfois trop

Le traitement de la douleur cancéreuse nécessite parfois l’utilisation de morphiniques ou d’autres antalgiques forts. En EHPAD, les prescriptions restent souvent très prudentes, par peur des effets secondaires (chutes, confusion, dépression respiratoire…). Selon la Revue du Praticien, les morphiniques ne représentent que 8% des prescriptions antalgiques en EHPAD, bien moins qu’en oncologie spécialisée.

L’ajustement des doses, la surveillance rapprochée, et la capacité à réagir à une aggravation de la douleur nécessitent une collaboration étroite avec les médecins traitants, les infirmiers coordonnateurs et les équipes mobiles de soins palliatifs.

Des obstacles institutionnels et organisationnels

• Manque de formation des équipes: Tous les professionnels ne bénéficient pas d’une formation approfondie à la douleur cancéreuse. D’après la SFAP, un quart des aides-soignants et infirmiers en EHPAD déclare ne pas se sentir à l’aise avec la gestion de la douleur chronique complexe.
• Insuffisance de coordination avec les équipes externes: L’accès aux équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) n’est pas toujours systématique, alors que leur intervention améliore la qualité des soins et du soulagement (HAS).
• Pression temporelle : Les contraintes d’effectifs limitent le temps passé à l’écoute fine des résidents.

Des freins liés à la personne âgée elle-même

• Minimisation de la douleur: Générations ayant vécu avec la douleur et la privation, banalisation ou non-formulation de la plainte sont fréquentes.
• Peur des médicaments, notamment des morphiniques : Crainte de dépendance, peur d’un traitement “de fin de vie”...
• Altération cognitive: Rendant les outils classiques d’auto-évaluation inefficaces.

Former, accompagner, coordonner

De nombreuses initiatives existent pour améliorer la prise en charge de la douleur des patients cancéreux en EHPAD :

• Formations et sensibilisation continue : Mise à jour des connaissances des soignants sur les spécificités de la douleur oncologique, formation à l’utilisation d’échelles adaptées aux troubles cognitifs.
• Favoriser la coordination avec les équipes mobiles de soins palliatifs : Les interventions conjointes pour ajuster les traitements, réaliser des évaluations multidisciplinaires, et soutenir les équipes diminuent le risque de “passer à côté” de douleurs sévères.
• Développer la culture du questionnement régulier de la douleur : Interroger systématiquement la douleur à chaque soin, oser adapter le traitement, ne pas minimiser.
• Impliquer la famille et les proches aidants : Leur témoignage est souvent précieux, notamment chez un résident non communicant.

Des pratiques innovantes voient le jour

Certaines structures expérimentent des approches non médicamenteuses complémentaires :

• Soins de support adaptés : relaxation, sophrologie, massages doux, musicothérapie...
• Utilisation de la réalité virtuelle pour détourner l’attention de la douleur lors de soins invasifs.

Ces pratiques ne remplacent pas les traitements antalgiques, mais peuvent améliorer la qualité de vie des résidents, parfois favoriser la diminution des posologies, et limiter les effets secondaires.

Améliorer la traçabilité et le suivi

• Intégrer la douleur dans les transmissions écrites et orales : Tracer les évaluations, noter les effets des traitements, repérer d’éventuelles aggravations.
• Mener des audits réguliers : Évaluer le pourcentage de résidents avec une douleur évaluée et traitée, suivre les réévaluations.

• Oser poser la question de la douleur auprès du personnel, lors de chaque visite. Interroger sur les moyens en place pour la repérer et l’apaiser.
• Rapporter tout signe atypique : refus de s’alimenter, cris inexpliqués, repli, expressions inhabituelles, qui peuvent traduire une douleur inexprimable.
• Demander l’avis d’une équipe spécialisée : Équipe mobile de soins palliatifs, réseau de douleur chronique, pour un avis extérieur et une formation des équipes si besoin.

La prise en charge de la douleur en EHPAD, en particulier chez les personnes atteintes de cancer, est un véritable test de la qualité de nos accompagnements. Les attitudes évoluent, les outils se perfectionnent, mais les moyens humains et la culture institutionnelle restent déterminants.

À l’avenir, un parcours coordonné entre cancérologie, soins palliatifs et gériatrie, un accès plus large aux ressources de soins de support, et une association active de toutes les parties prenantes sont les leviers pour progresser. Car soulager la douleur, c’est rendre à chacun, jusqu’au bout, la dignité et le confort qu’il mérite.

Pour aller plus loin sur le sujet :

• SFAP : Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs
• Haute Autorité de Santé (HAS), référentiels sur la douleur en institution
• INCa : Institut National du Cancer