Soins de support en EHPAD : quelle prise en charge par l’Assurance Maladie ?

La question de l’accès et de la prise en charge des soins de support pour les résidents d’EHPAD (Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) se pose avec une acuité croissante. Aujourd’hui, la population des EHPAD est vieillissante, souvent concernée par des pathologies chroniques ou cancéreuses. Beaucoup de résidents auraient besoin d’un accompagnement global pour vivre au mieux la maladie et ses traitements. Pourtant, entre législation, organisation et réalité du terrain, la prise en charge de ces soins reste mal comprise et inégale.

Dans le contexte des EHPAD, les soins de support englobent :

• le suivi psychologique individuel ou collectif,
• la prise en charge par un diététicien,
• la kinésithérapie adaptée, l’activité physique adaptée,
• l’accompagnement social par l’assistante sociale,
• les soins de confort comme les soins socio-esthétiques ou de bien-être,
• le suivi de la douleur ou de la fin de vie par l’intervention d’équipes mobiles de soins palliatifs,
• la médiation animale et l’art-thérapie (de plus en plus présents dans de nombreux établissements).

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS) et des textes fondateurs comme le Plan Cancer, ces soins sont considérés comme indispensables pour maintenir qualité de vie, autonomie, et dignité, même en situation d’âge avancé ou de dépendance (HAS).

La prise en charge des soins en EHPAD dépend de plusieurs facteurs :

• Le statut du résident : bénéficiaire de l’APA, prise en charge de l’ALD, droit à la complémentaire santé, etc.
• L’organisation de l’EHPAD : convention avec des intervenants extérieurs (psychologues, kinésithérapeutes, bénévoles, etc.), présence sur place de certains professionnels, engagement avec des structures ou associations de soins de support.

Le « forfait soins » et ses limites

Lorsque l’on entre en EHPAD, une grande partie des soins nécessaires au quotidien (soins infirmiers, aides à la toilette, prise de médicaments, prévention des escarres, accompagnement de la douleur, actes de kinésithérapie courants, etc.) sont inclus dans ce que l’on appelle le forfait soins. Ce forfait est financé principalement par l’Assurance Maladie et l’ARS (Service-public.fr). Il englobe :

• les soins d’hygiène, de base et courants assurés par des infirmiers, aides-soignants, médecins coordonnateurs,
• l’achat de dispositifs médicaux d’usage courant,
• les actes infirmiers et certaines interventions de kinésithérapie.

Toutefois, ce forfait n’intègre pas tous les soins de support.

Quels soins de support sont effectivement remboursés ?

• Kiné : Les actes de kinésithérapie prescrits dans le cadre de pathologies chroniques ou de rééducation sont couverts.
• Psychologue : En théorie, la présence d’un psychologue en EHPAD n’est pas obligatoire, et lorsqu’il existe il est souvent salarié ou conventionné par la structure. Les consultations individuelles en lien avec une prise en charge maladie (y compris cancer), ne sont pas toujours facturées ni remboursées : cela dépend de l’organisation et du budget propre à chaque établissement. Hors convention avec l’établissement, la consultation externe n’est généralement pas remboursée par l’Assurance Maladie hors ALD spécifique récente (expérimentation MonPsy).
• Diététique : Le suivi diététique est souvent proposé dans les EHPAD, mais pris en charge dans le cadre du projet de soins de l’établissement (forfait soins). Hors ce cadre, une consultation libérale serait à charge du résident.
• Socio-esthétique, art-thérapie, médiation animale : Ces interventions ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Elles peuvent être financées par l’EHPAD, par des subventions, des dons, ou l’action d’associations (ex: Ligue contre le Cancer). Parfois, une petite participation reste à charge du résident, ou le soin est accessible via le projet de vie personnalisé.

La France dispose cependant de plusieurs dispositifs permettant d’accéder à des soins de support sans reste à charge, sous certaines conditions.

• ALD et soins de support hors EHPAD : Pour les patients « hors EHPAD », le parcours de soins coordonné autour d’une Affection Longue Durée (ALD) permet la prise en charge à 100 % de soins liés à la pathologie, mais uniquement pour les actes reconnus dans la nomenclature, comme la kinésithérapie ou le suivi médical. Les soins de confort (socio-esthétique, bien-être) ou le soutien psychologique élargi n’entrent pas dans ce cadre.
• Equipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) : Lorsque la santé du résident nécessite un accompagnement renforcé, l’intervention d’une équipe mobile de soins palliatifs (psychologue, kiné, médecin, assistante sociale, etc.) est prise en charge. Le soutien psychologique et social apporté fait alors partie du « forfait soins ».
• Associations, fondations, projets spécifiques : De nombreux EHPAD nouent des partenariats avec des associations pour proposer des ateliers et soins de support gratuitement aux résidents. Par exemple, Unicancer, la Ligue contre le Cancer, France Alzheimer, ou des structures locales. Le financement dépend de la capacité de l’EHPAD à mobiliser des aides extérieures.

On observe de profondes disparités, liées à :

1. La capacité financière et l’organisation interne de l’EHPAD : Certains établissements disposent d’un budget et d’accords pour salarier un psychologue, une socio-esthéticienne ou un diététicien. D’autres s’appuient principalement sur des intervenants extérieurs.
2. L’implication des directions : Une direction d’établissement sensibilisée aux soins de support cherchera activement des financements complémentaires, sollicitera le tissu associatif local, ou intégrera ces soins dans le projet d’établissement.
3. La localisation de l’EHPAD : Le tissu urbain ou rural influe sur l’offre de soins accessibles à proximité, et la capacité à mobiliser rapidement des intervenants spécialisés.

Selon la DREES, seul 1 EHPAD sur 3 proposait en 2020 des ateliers réguliers de soins de support autres que les soins paramédicaux classiques (kiné, ergothérapie, médicaux). L’écart est flagrant entre structures privées commerciales, associatives ou publiques.

Le médecin coordonnateur en EHPAD est censé impulser la réflexion autour du projet de soins et de vie personnalisé. Dans ce cadre, il peut solliciter des intervenants de soins de support, mais reste limité par les budgets, et la réglementation (liée au « forfait soins »).

• Dans le cadre d’une situation complexe (cancer compliqué, grand âge, polypathologies), il est de plus en plus courant d’organiser des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) où la place de la douleur, de la psychologie, et de l’accompagnement social sont discutés.
• De nouveaux textes, comme la feuille de route « Grand âge et autonomie » de 2020, incitent à systématiser ce type de démarche, sans pour autant rendre la prise en charge universelle sur tout le territoire (Ministère des Solidarités et de la Santé).

La place d’une infirmière en pratique avancée spécialisée en oncologie est aussi évoquée dans certaines expérimentations, pour coordonner et fluidifier les soins de support pour ces résidents.

• Demander un projet de vie individualisé : Les textes imposent à chaque résident un projet de vie et de soins personnalisé. Il est possible, dès l’admission, de expliquer ses besoins spécifiques en soutien psycho-social, diététique, ou bien-être, et d’en demander une trace écrite.
• Interroger l’établissement : Ne pas hésiter à demander :
  • s’il existe un psychologue dédié sur place, et sa disponibilité ;
  • quelles associations ou intervenants extérieurs interviennent régulièrement,
  • si certains ateliers ou soins nécessitent une participation financière.
• Mobiliser l’APA (allocation personnalisée d’autonomie) : L’APA ne finance pas directement les soins de support, mais peut participer à des activités collectives ou les interventions de certains professionnels en supplément, selon les conseils départementaux.
• Contacter la CPAM : Pour les soins susceptibles d’être pris en charge en ALD (kiné, accompagnement médical, certains actes para-médicaux), se rapprocher de l’Assurance Maladie peut permettre une prise en charge dans le cadre réglementaire.

La prise en charge des soins de support en EHPAD interroge en profondeur le modèle de financement de notre système de santé. Face au vieillissement de la population, à la hausse des maladies chroniques et des cancers du grand âge, le besoin d’un accompagnement global, humain et respectueux de la dignité est une exigence reconnue par tous les professionnels de la gériatrie et de l’oncologie.

L’Assurance Maladie, aujourd’hui, se limite à des actes précis ; mais de nombreux rapports, dont le rapport Libault de 2019, insistent sur l’urgence d’inclure les soins de support dans un « bouquet de services » financé, pour garantir l’égalité d’accès et la continuité des soins de qualité, quel que soit le lieu de vie. Certaines régions testent des parcours intégrés, associant de façon plus large l’intervention de psychologues, de socio-esthéticiennes ou de médiateurs. L’évaluation de ces dispositifs devrait guider la révision des textes à venir.

Au final, bien que l’Assurance Maladie finance une part des besoins fondamentaux et permette un accompagnement de qualité grâce à certains partenaires, le recours accru aux associations et aux initiatives extérieures reste incontournable. C’est souvent la mobilisation des familles, la vigilance des professionnels, et la capacité d’innovation locale qui font la différence pour l’accès aux soins de support en EHPAD aujourd’hui.